Pro gynekology: Vyšetření GBS aneb screening Streptococcus agalactiae v těhotenství

Vladislav Holec

Principem vyšetření GBS (z angl. Group B Streptococci) je průkaz ß-hemolytických streptokoků skupiny B neboli Streptococcus agalactiae. Tato bakterie je významnou příčinou perinatální mortality a morbidity.

Dle literatury je každá pátá žena rektovaginální nosič GBS (1), dle jiných studií se kolonizace pohybuje od 6 do 35%, novorozenecká mortalita pak od 5 do 20% (2). Primárním rezervoárem bakterií je trávicí ústrojí, odkud se šíří do ústrojí močopohlavního. Novorozenci jsou nejvíce ohroženi v prvních 24 hodinách života perakutně probíhající sepsí a do několika málo dní pneumonií nebo po týdnu pozdní formou s diagnostikovanou meningitidou či osteomyelitidou (2, 3). Výsledky ostravské laboratoře fluorů a STI frekvenci kolonizace žen potvrzují: v letech 1997 – 2004 jsme z 125 498 vzorků poševních sekretů izolovali 24 343 kmenů S.agalactiae, což představuje 19% takto pozitivních vzorků. Tyto kmeny jsou izolovány z různých mikrobiálních obrazů poševních (dále MOP). Analýza 1 525 GBS pozitivních MOP v prvním pololetí roku 1995 ukazuje, že se 34% nacházelo v MOP I-III, 30% v MOP IIIb (vaginitída) a 29% v MOP VI (mykóza). GBS byly izolovány sporadicky i z případů přechodných MOP I-II a II-III, MOP bakteriální vaginózy, anaerobních vaginitíd, kapavky a vaginální trichomonózy. Příklady GBS pozitivních MOP viz obr. 1 – 4.

Taxonomie ß-hemolytických streptokoků je dnes poněkud komplikovaná – kromě fenotypových znaků (hemolytická reakce, určení skupinově specifického antigenu dle Lancefieldové v kombinaci s biochemickými testy) jež známe z klasických učebnic (4), přibyla kritéria molekulární taxonomie, která nám za použití několika jednoduchých testů (tvorba pyrrolidonyl arylamidázy a acetoinu, citlivost k bacitracinu a CAMP test) rozdělují ß-hemolytické streptokoky lidského původu takto (3):

skupina dle Lancefieldové velikost kolonií CAMP test druh
A velké - S.pyogenes
A drobné - skupina anginosus
B   + S.agalactiae
C velké - S.dysgalactiae subsp. equisimilis
C drobné - skupina anginosus
F drobné - skupina anginosus
G velké - S.dysgalactiae subsp. equisimilis
G drobné - skupina anginosus
nelze zařadit drobné - skupina anginosus

Vzorek poševního sekretu očkujeme na pevné neselektivní a selektivní půdy a pomnožujeme v bujónu, abychom zachytili i malá množství streptokoků. Není třeba stanovovat MOP. Vykultivovaný kmen Streptococcus agalactiae (obr. 5) pak určíme latexovou aglutinací zařazením do serologické skupiny B v kombinaci s průkazem proteinu zvaného CAMP faktor (při interferenci se stafylokokovou sfingomyelinázou C vyvolává zvětšenou hemolýzu na krevním agaru, viz obr. 6). Z poznatků získaných ve spádové oblasti NsP Havířov v roce 2004 (5) vyplývá, že zatím trvá výborný stav citlivosti na penicilin, u komunitních kmenů dochází ke zvyšování rezistence k erytromycinu (16% kmenů z ženského genitálu) a 82% ambulantních kmenů je rezistentních k tetracyklinu.

Rychlost první informace o GBS pozitivitě závisí na množství streptokoků ve vzorku: při vysokém obsahu můžeme za 24 hodin aglutinovat skupinu B. Při malých množstvích musíme jednotlivé kolonie izolovat s CAMP testem dalších 24 hodin nebo při negativní primokultuře vyočkovat pomnožený bujón – tedy 48 hodin. Stanovení citlivosti izolovaného kmene k antibiotikům trvá dalších 24 hodin. Vyšetření na GBS považujeme za statimové, a proto nález S.agalactiae ihned hlásíme zasílajícímu lékaři.

Na rozdíl od níže uvedeného Doporučeného postupu ČGPS zahraniční srovnávací studie doporučují kombinaci kultivace pochvy a rekta, protože údajně až 39% kolonizovaných žen je z poševní kultivace negativní (1). Kultivace je preferována před užitím rychlých diagnostických testů s vysokým procentem falešně negativních výsledků ( skupinově specifický antigen přímo ve vzorku jako Point of care testing). Vysoce citlivé a specifické jsou průkazy cílové sekvence nukleových kyselin přímo ve vzorku poševního sekretu metodou polymerázové řetězové reakce (PCR) nebo fluorescenční hybridizací in situ (FISH), které se zatím u nás rutinně neprovádí. Tyto nové testy první informaci o nálezu GBS významně urychlí, kultivační průkaz s pomnožením však nenahradí a neumožní stanovit citlivost kmene k antibiotikům.

Zvýšené riziko pro plod představuje prematurita – porod před 37. týdnem těhotenství, odteklá plodová voda déle než 12 hodin, horečka (> 38°C) za porodu a následně možná vysoká kolonizovanost povrchu novorozence a anamnestický údaj o porodu dítěte s časnou formou GBS infekce (2). Dalším rizikovým faktorem je intrauterinní monitoring plodu (6).

Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP schválila Doporučený postup při screeningu a léčbě S.agalactiae v těhotenství (2):

Screeningu streptokokové infekce by se měly podrobit všechny těhotné ženy (s výjimkou žen s GBS pozitivní kultivací moči kdykoli v průběhu těhotenství) mezi 35. až 37. týdnem těhotenství, kdy se odebírá kultivace z bočních stěn dolní třetiny pochvy bez použití zrcadel. Přeléčení infekce v průběhu těhotenství nesnižuje riziko onemocnění novorozence, neboť až 70% žen je i přes léčbu rekolonizováno. Proto až intrapartální (při odteklé plodové vodě či při nástupu děložní činnosti) profylaktické podávání antibiotik v infuzi výrazně snižuje riziko přenosu, první dávku antibiotik je třeba aplikovat nejpozději 4 hodiny před porodem.

Doporučený postup intrapartální antibiotické profylaxe pro prevenci perinatálního GBS onemocnění (2):

I. volba penicilin G 5 mil.jednotek i.v. iniciální dávka, dále 2,5 mil. jednotek i.v. každé 4 hodiny až do porodu
Alternativa ampicilin 2 g i.v. iniciální dávka, dále 1g i.v. každé 4 hodiny (od 2.dávky po 6 hodinách) až do porodu
Při alergii na penicilin bez vysokého rizika anafylaxe cefazolin 2 g i.v. iniciální dávka, dále 1g i.v. každých 8 hodin až do porodu
Při alergii na penicilin s vysokým rizikem anafylaxe klindamycin 900 (600) mg i.v. každých 8 hodin až do porodu nebo erytromycin 500 mg i.v. každých 6 hodin až do porodu
GBS sepse ampicilin 2 g i.v. iniciální dávka a dále 1g po 4-6 hodinách + gentamicin 240 mg i.v. po 24 hodinách.

Při alergii na penicilin s vysokým rizikem anafylaxe u kmene GBS s rezistencí na erytromycin a klindamycin je jedinou alternativou vankomycin nebo teikoplanin.

Antibiotickou léčbu ukončujeme s dobou porodu, pouze při jasném klinickém nálezu infekce matky doporučujeme pokračovat v léčbě.

Závěr:

  • Vyšetření GBS je průkaz bakterie Streptococcus agalactiae, která je významnou příčinou perinatální mortality a morbidity.
  • Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP schválila Doporučený postup při screeningu a léčbě S.agalactiae v těhotenství.
  • Screeningu streptokokové infekce by se měly podrobit všechny těhotné ženy (s výjimkou žen s GBS pozitivní kultivací moči kdykoli v průběhu těhotenství) mezi 35. až 37. týdnem těhotenství.
  • Odebíráme kultivaci z pochvy a rekta, na průvodce vyznačíme požadavek na vyšetření GBS. Nátěr poševního sekretu na stanovení MOP neprovádíme.
  • Standardní kultivační vyšetření umožňuje získat výsledek za 48 hodin, při masivním výskytu možno diagnostikovat již za 24 hodin, nález GBS laboratoř ihned hlásí.
  • Antibiotika se aplikují dle Doporučeného postupu ČGPS intrapartálně v infuzi a léčba se až na výjimky ukončí s dobou porodu.

Poznámka na konec:

Haemophilus influenzae biotyp IV způsobuje rovněž neonatální sepse s vysokou mortalitou a je sporadicky izolován z poševních sekretů (7) – je to další kandidát na bakteriologický screening v těhotenství?

Autor děkuje RNDr.V.Toršové,CSc. z antibiotického střediska Ostrava za cenné připomínky.

Literatura:

  1. Schuchat A.: Neonatal group B streptococcal disease – screening and prevention. N Engl J Med 2000, 343: 209-210
  2. Měchýřová A., Vlk R. a Unzeitig V.: Doporučený postup při screeningu a léčbě streptokoků skupiny B v těhotenství, Čes.Gynek. 69, 2004, č.5, 421-422
  3. Ruoff K.L. , Whiley R.A. and Bighton D.: Streptococcus, In Murray P.R.(ed).: Manual of Clinical Microbiology, 8 th ed., ASM 2003
  4. Rotta J. a kol.: Patogenní streptokoky, Avicenum, Praha 1983
  5. Niemczyková J. a kol.: Stav bakteriální rezistence na antibiotika ve zdravotnických zařízeních spádové oblasti NsP Havířov v roce 2004, účelová publikace ZÚ se sídlem v Ostravě, 2005
  6. Adair C.E. a kol.: Risk factors for early-onset group B stretococcal disease in neonates: a population-based case-control study, Canadian Medical Association Journal, Aug 5, 2003; 169, 3:198-202
  7. Kilian M.: Haemophilus, In Murray P.R.(ed).: Manual of Clinical Microbiology, 8 th ed., ASM 2003

Obrázky:

Obr.1: Fyziologický MOP I , epitele a laktobacily, zvětšeno 1500x
Obr.1: Fyziologický MOP I , epitele a laktobacily, zvětšeno 1500x

Obr.2: Přechodný MOP I - II, epitelie, laktobacily a grampozitivní koky, kultivačně S.agalactiae (GBS), zvětšeno 1500x
Obr.2: Přechodný MOP I - II, epitelie, laktobacily a grampozitivní koky, kultivačně S.agalactiae (GBS), zvětšeno 1500x

Obr.3: Přechodný MOP I - III, převaha leukocytů, laktobacily a ojediněle grampozitivní koky, kultivačně S.agalactiae (GBS), zvětšeno 1500x
Obr.3: Přechodný MOP I - III, převaha leukocytů, laktobacily a ojediněle grampozitivní koky, kultivačně S.agalactiae (GBS), zvětšeno 1500x

Obr.4: MOP IIIb, masivně leukocyty a grampozitivní koky bez laktobacilů, kultivačně S.agalactiae (GBS), zvětšeno 1500x
Obr.4: MOP IIIb, masivně leukocyty a grampozitivní koky bez laktobacilů, kultivačně S.agalactiae (GBS), zvětšeno 1500x

Obr.5: GBS pozitivní vzorek poševního sekretu po 24 hodinové kultivaci na obohaceném krevním agaru, S.agalactiae vyrůstá v  bělavých koloniích se slabou zónou ß-hemolýzy (výřez zvětšen 5x)
Obr.5: GBS pozitivní vzorek poševního sekretu po 24 hodinové kultivaci na obohaceném krevním agaru, S.agalactiae vyrůstá v bělavých koloniích se slabou zónou ß-hemolýzy (výřez zvětšen 5x)

Obr.6: Pozitivní CAMP test na krevním agaru se projevuje jako zesílená hemolýza tvaru motýlích křídel, vertikální čára je laboratorní kmen Staphylococcus aureus (S), horizontální čáry jsou testovaný kmen Streptococcus agalactiae (GBS), zvětšeno 3x
Obr.6: Pozitivní CAMP test na krevním agaru se projevuje jako zesílená hemolýza tvaru motýlích křídel, vertikální čára je laboratorní kmen Staphylococcus aureus (S), horizontální čáry jsou testovaný kmen Streptococcus agalactiae (GBS), zvětšeno 3x


29.7.2005

Služby
klinických laboratoří
 
Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě
Partyzánské náměstí 2633/7, Moravská Ostrava, 702 00 Ostrava,
tel.: 596 200 111, fax: 596 118 661, podatelna@zuova.cz,
Datová schránka: pubj9r8